内窥镜消毒过程失当。内镜消毒浸泡周期特定要求一次浸泡时间为20分钟，但把程序设定为5分钟；这样一来大量的患者处于感染的危险之中，包括肺移植、艾滋病、肿瘤和囊性纤维化的患者。该组织也没有适当的方法去追踪病人使用的设备。-----
Improperly sterilized or high-level disinfected equipment
编译自：Quick Safety Issue Two May 2014，The Joint Commission
美国医院评审联合委员会的评审员在医院评审中越来越多地发现IC.02.02.01标准遵从性不高。该标准主要是要求医疗机构减少与医疗器械、设备及物品相关的感染风险。2013年，在医院、急重症医院、门诊和办公型外科手术等医疗机构中，IC.02.02.01标准是未达联合委员会要求的五大项目之一。该项目2013年不达标的比率为：医院（46%）；急重症医院（47%）；门诊（38%）；办公型外科手术设施（29%）。令人不安的是在2013年的调查分析的13种直接威胁生命（Immediate Threat to Life ，ITL)的原因中，有7种直接与不恰当地使用灭菌或高级消毒设备有关。联合委员会高度关注ITL，一旦调查发现，相应机构很快会收到初步否决认证（ PreliminaryDenial of Accreditation ，PDA），它必须在之后的72小时内，完全消除ITL或者实行紧急干预以减少病人的风险（最多23天内去完全消除ITL）。整改方式包括：将所有涉及到不利感染控制的仪器设备重新处理；评估员工能力并进行培训；实施设备追踪以在感染控制不利或召回事件中，跟踪那些重新应用于检查病人的相关设备。
违反医疗器械中的灭菌或高级消毒设备程序会导致HIV、B及C型肝炎的爆发，还有细菌播散，例如假单胞杆菌、铜绿假单胞杆菌、大肠杆菌、MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、沙门氏菌、索德里梭菌。在多数情况下，问题是长期存在的，但直到问题突然爆发或是因污染失去控制，疾控中心（CDC）介入后才得以知晓真实的状况。出现问题的医疗机构将受到社会言论质询和失去市场的影响，更严重的是对于机构声誉的损害。从联合委员会质量监控办公室报告中总结有一个典型案例：内窥镜消毒过程失当。内镜消毒浸泡周期特定要求一次浸泡时间为20分钟，但把程序设定为5分钟；这样一来大量的患者处于感染的危险之中，包括肺移植、艾滋病、肿瘤和囊性纤维化的患者。该组织也没有适当的方法去追踪病人使用的设备。
根据联合委员会质量监控办公室的报告总结，不符合要求的机构存在的问题包括：
- 错误地认为血源性致病菌或细菌感染病人风险很低。
- 员工缺少正确的灭菌或高级消毒设备的知识和培训。
- 员工没有或缺乏循证指南的有关知识。
- 缺少领导支持。
- 领导和员工的频繁流动致使灭菌或高级消毒设备不为人重视，处于低优先级
- 缺乏一种支持报告与学习的安全性文化。
- 灭菌或高级消毒设备使用过程未严格遵循标准操作程序（即员工采取捷径）
- 适当的灭菌或高级消毒设备的时间要求未被严格遵循。
- 未配置专门人员监督灭菌或高级消毒设备的正确使用。
- 房屋设施的设计与空间存在缺陷，一定程度上影响了灭菌或高级消毒设备的正确使用（例如，消毒设备与物品存储同在一个小房间内）。
- 缺乏对灭菌或高级消毒设备的监测和记录，对特定的病人的器械的使用追踪变得困难，从而在疫情爆发时使通知病人的流程变得复杂。
- 灭菌或高级消毒设备在机构分布不合理，设备可能在很多的地方进行处理或保存，使得设备的追踪变得困难。
【建议】
- 确定职员在灭菌或高级消毒设备方面有足够能力，训练有素。
- 将设备制造商的使用说明提供给员工并确保他们照章执行。
- 当使用灭菌或高级消毒设备时，查阅并遵循循证指南。
- 确保灭菌或高级消毒设备的监督。
- 当灭菌或高级消毒设备使用时，遵循你的机构规定和程序。
- 如果可能的话，灭菌或高级消毒中心应处在机构的相对中心位置为好。
【参考文献】
- American National StandardsInstitute (ANSI) and Association for the Advancement of Medical Instrumentation(AAMI): Comprehensive guide to steam sterilization and sterility assurance inhealth care facilities, ANSI/AAMI ST79:2010 & A1:2010 &A2:2011 &A3:2012
- American National StandardsInstitute (ANSI) and Association for the Advancement of Medical Instrumentation(AAMI): Chemical sterilization and high-level disinfection in health carefacilities, ANSI/AAMI ST58:2013
- Centers for Disease Controland Prevention: CDC Guideline for Disinfection and Sterilization in HealthcareFacilities, 2008
- Association of per OperativeRegistered Nurses: AORN 2013 Perioperative Standards and Recommended Practicesfor Sterilization
